* 굵은 선 안에 빠짐없이 기재 必	접수번호	( )-
접수일자		접수유형	우편( ) 방문( ) 현장( ) plant119( )
작물명		품종
의뢰인	성 명		연 락 처
(농가)	주 소
의뢰	기 관 명		성 명
기관	기관주소		연락처
병징 및 증상	*미기재시 정확한 진단이 되지 않을 수 있습니다.
정 식 일		발 병 일
재배면적	1 ~ 99평 ( )	100 ~999평 ( )	1,000~9,999평 ( )	10,000평이상 ( )	기타 ( )
발병면적	1%미만 ( )	1~4% ( )	5~9% ( )	10~19% ( )	20~50% ( )	50%이상 ( )	기타 ( )
증상	부위	잎( )	줄기( )	뿌리( )	열매( )	꽃( )	기타( )
반점( )	무름( )	썩음( )	시들음( )	고사( )	마름( )
증상
기타( )
약제 및 영양제
진단 과정	병	곰팡이( )	바이러스	kit ( )	해충( )	기타
세 균( )	pcr ( )
진단 결과		결과통보
sequencing의뢰일		sequencing결과일
보관일		보관법		보관장소
기타